Amélioration du système de sûreté du réacteur national de recherche universel d'énergie atomique du canada limitée et processus d'autorisation et de surveillance de la commission canadienne de sûreté nucléaire

VIII. Installation inopportune des raccords du SAEU aux pompes principales d'eau lourde P-104 et P-105

EACL a spécifiquement demandé à l'équipe Talisman d'examiner les raisons expliquant pourquoi les PPEL 104 et 105 n'étaient pas raccordées au SAEU dès novembre 2007. L'équipe Talisman a interviewé la plupart des personnes qui ont participé au programme de mise à niveau du réacteur NRU et a examiné les documents du programme en lien avec les mises à niveau, tel que mentionné dans les sections ci-dessus. L'équipe Talisman a conclu que la raison fondamentale de cette longue période d'installation est que la direction d'EACL croyait que le raccord des pompes ne faisait pas partie des exigences de permis. En raison de ces croyances, les ressources d'EACL affectées au programme de mise à niveau au début de 2006 ont été redirigées pour donner suite aux directives et aux avis formulés dans le rapport d'audit de l'AQ. EACL devait répondre à ces directives et à ces avis pour appuyer sa demande de renouvellement de permis lors des audiences de la Commission.

L'absence de préoccupation apparente de la CCSN à l'égard de l'absence d'un raccord semble avoir renforcé la croyance d'EACL qui ne considérait pas ces raccords comme importants sur le plan de la sûreté. Avant l'inspection de la conformité exécutée par la CCSN et avant l'ajout de la condition de permis exigeant que les mises à niveau soient entièrement opérationnelles pour la fin de décembre 2005, la direction d'EACL faisait le suivi des activités de raccord à titre de mesure « non réglementaire » dans le système de suivi AIMS, dans la section qui fait partie du Programme environnemental. L'entrée initiale qui documente ce statut a été inscrite dans le système AIMS en septembre 2004. EACL a continué à suivre ce dossier dans le système AIMS jusqu'en mars 2007. À partir de ce moment, la mesure a été supprimée du système et ne faisait plus partie d'aucun système de suivi important d'EACL. La surveillance de cette mesure a été transférée au « groupe environnemental ».

L'équipe Talisman a révisé le Rapport sur le projet de prolongement du permis du réacteur NRU daté du 7 juillet 2006 ainsi que le procès-verbal de la réunion sur le Projet de prolongement du permis du réacteur NRU tenue en mars 2007, afin de voir s'il y avait un suivi du raccord des dispositifs de démarrage des moteurs en CC. Aucun des deux documents ne faisait état du suivi de cette mesure. Par conséquent, les raccords ont été faits de manière non prioritaire. Lors des entrevues avec des personnes clés, l'équipe Talisman a été informée que le groupe d'exploitation du réacteur préconisait la prudence dans les modifications à l'alimentation électrique des PPEL 104 et 105, car ces deux pompes constituaient des composants essentiels du système de refroidissement d'urgence. Les opérateurs étaient d'avis que la configuration existante pour l'alimentation électrique des PPEL était robuste et très fiable. Ils avaient donc une très grande confiance dans cette configuration. Par conséquent, l'organisation responsable de l'exploitation du réacteur NRU ne voyait aucune urgence dans le raccord des pompes au SAEU. Le seul groupe qui a exprimé l'importance et l'urgence de ce raccord était le CES. Au début de 2006, lorsque le CES s'est aperçu que les raccords n'avaient pas été faits dans le cadre de la mise à niveau du SAEU, il a demandé au personnel du NRU de préparer un calendrier de mise en œuvre. Le CES n'a pu convaincre le personnel du NRU de l'avantage sur le plan de la sûreté du raccord des PPEL au SAEU. Tel que mentionné ci-dessus, des plans avaient bel et bien été conçus pour raccorder les pompes, mais cette amélioration n'a jamais été considérée importante sur le plan de la sûreté et n'a jamais été prioritaire.

Les employés d'EACL ont reconnu la nécessité d'un processus officiel de gestion des engagements réglementaires et on a publié en juin 2006 la procédure CW-508760-PRO-246 qui porte sur la gestion de la correspondance de la Commission canadienne de sûreté nucléaire et des engagements réglementaires. Cette procédure comprenait de nombreuses composantes essentielles d'un bon processus de suivi et de gestion des engagements réglementaires, mais son utilisation n'était pas obligatoire. Les engagements et autres mesures continuaient d'être saisis dans la base de données du système AIMS et n'étaient pas toujours inscrits dans le système « trAK », tel qu'exigé par la procédure PRO-246.

Observation (21) - Application des exigences réglementaires (E)

Lors de l'inspection de la CCSN des améliorations apportées à la sûreté, notamment les mises à niveau au SAEU, les inspecteurs n'ont pas classé les raccords manquants comme une violation de permis ou un problème justifiant l'émission d'une directive ou d'un avis d'action. Ce problème n'a pas été mis en évidence malgré le fait que les membres de l'équipe d'audit savaient que les raccords étaient manquants. Cela a renforcé la croyance de la direction du NRU selon laquelle la connexion des PPEL au SAEU ne constituait pas une exigence réglementaire pour la CCSN. Par conséquent, le personnel du NRU a redirigé presque toutes les ressources affectées aux améliorations de la sûreté à la résolution d'autres problèmes importants relevés dans le rapport d'audit de la CCSN en vue d'appuyer la demande de renouvellement du permis.

Recommandation

La recommandation C-E-1 donne suite à cette observation.

Observation (22) - Gestion des engagements (CM)

L'équipe Talisman a conclu que les employés de la CCSN et d'EACL ont principalement concentré leurs efforts sur les réponses aux dix directives, aux cinq avis d'action et aux deux recommandations. Ils ont porté moins d'attention aux quatre-vingt-cinq constatations, car elles semblent avoir été traitées comme des éléments de moindre importance. Puisqu'il n'y avait pas de système formel de suivi des engagements, chacun a jugé, de manière individuelle, de la meilleure façon de suivre les travaux. Le 1er avril 2008, EACL a pris la décision d'appliquer une seule procédure de suivi pour la gestion de toutes ses réponses à la correspondance et aux engagements réglementaires de la CCSN. Si cette procédure est mise en œuvre de manière appropriée, elle devrait permettre d'améliorer considérablement la gestion des mesures de suivi (consulter CW-508760-PRO-246). Ce système permettrait également de suivre les activités internes d'EACL, comme les réponses aux audits internes de la sûreté, aux exercices d'urgence et aux inspections d'EACL. Ces mesures sont considérées comme des mesures non réglementaires dans le système de suivi.

Recommandation

A-CM-6 : EACL devrait réviser la procédure CW-508760-PRO-246 pour y inclure une évaluation de l'importance sur le plan de la sûreté de toute entrée non réglementaire dans le système. Pour les mesures qui sont importantes du point de vue de la santé et de la sécurité, il serait bon d'adopter un niveau de contrôle de l'échéancier similaire à celui en place pour les mesures réglementaires [REG-C, REG-M et REG-I].

Réponse de la direction de l'EACL
Le processus ImpAct d'EACL identifie tous les événements, réglementaires ou non, et assure le suivi des mesures correctives requises. Des cotes sont attribuées aux événements selon leur importance pour la sûreté et les programmes, et les mesures à prendre pour les événements les plus importants font l'objet d'un contrôle accru de l'échéancier.

Observation (23) - Gestion des engagements (CM)

Le système de suivi des engagements du réacteur NRU n'a pas réussi à assurer le suivi et à surveiller le raccord des PPEL au SAEU. Malgré le fait que ces raccords faisaient partie des améliorations à la sûreté du SAEU prévues par EACL, en 2007, cette amélioration ne se trouvait nulle part dans le système de suivi des engagements du réacteur NRU.

Recommandation

La recommandation A-CM-3 donne suite à cette observation.

Observation (24) - Conformité à la réglementation (RC)

Lors de l'inspection de type I de deux des mises à niveau « terminées » du réacteur NRU, les inspecteurs ont remarqué que les tests de mise en service des dispositifs de démarrage des moteurs en CC n'étaient pas documentés. EACL a répondu à deux reprises aux constatations des inspecteurs en indiquant que les dispositifs de démarrage des moteurs n'étaient pas raccordés. Mais, EACL n'a pas souligné le fait que la modification au SAEU a été apportée sans avoir été entièrement mise en œuvre et que la correspondance avec le personnel de la CCSN à l'égard des mises à niveau ne correspondait pas à l'idée que s'était faite le personnel clé du projet NRU, qui croyait que le raccord était seulement un progrès et qu'il ne faisait pas partie intégrante des sept mises à niveau de départ.

Recommandation

A-RC-1 : EACL devrait évaluer l'efficacité du processus de conformité à la réglementation du réacteur NRU.

Réponse de la direction de l'EACL
EACL effectuera un examen de l'efficacité de la conformité à la réglementation au réacteur NRU dans le cadre d'un audit axé sur le rendement (APSN).

Observation (25) - Surveillance (O) - Comité d'examen de la sûreté

Le CES d'EACL a appuyé les améliorations à la sûreté et considéré le raccord des PPEL au SAEU comme une amélioration importante à la sûreté. Cependant, lorsqu'il a remarqué que le raccord n'avait pas été fait, le CES n'a pas réussi à s'assurer que la haute direction d'EACL comprenait clairement l'importance de ce raccord sur les plans de la réglementation et de la sûreté et qu'il fallait s'en occuper rapidement. L'avantage pour la sûreté découlant du raccord des PPEL au SAEU n'a pas été reconnu par les responsables du site, à la suite de l'examen effectué par le Comité, et n'a pas été présenté à la haute direction d'EACL afin que le problème soit résolu.

Recommandations

A-O-1 : EACL devrait inclure, dans la composition du CES, des experts de la sûreté externes à EACL afin de renforcer l'indépendance et l'objectivité du Comité.

Réponse de la direction de l'EACL
Dans le cadre de la révision du mandat du Comité d'examen de la sûreté, on prévoit inclure une représentation d'experts externes indépendants (voir la recommandation globale 15).

A-O-2 : Le CES d'EACL devrait mettre en évidence les questions importantes pour la sûreté dans la première partie de ses rapports trimestriels à la direction.

Réponse de la direction de l'EACL
EACL veillera à ce que les lignes directrices sur les rapports du Comité d'examen de la sûreté à la haute direction fassent partie du mandat révisé, y compris d'informer la haute direction à la suite des réunions du comité (voir la recommandation globale 15).

A-O-3 : La direction d'EACL devrait demander au CES de faire preuve de plus d'autorité lorsqu'il demande et reçoit des réponses des organisations hiérarchiques.

Réponse de la direction de l'EACL
La révision du mandat du Comité d'examen de la sûreté garantira que les questions de sûreté soulevées par ce comité sont mieux cernées et qu'on leur donne suite (voir la recommandation globale 15).

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